jueves, 9 de octubre de 2014

El salvador de las madres

Una vez tocado el descubrimiento de la anestesia, les toca el turno a la antisepsia y a la asepsia. El número de nombres, fechas y datos es tan grande que desborda el formato de tu pantalla, tu tiempo, mis ganas y mi tiempo así que dividiré este tema en tres actos.

El primero es el que estás leyendo ahora y tratará sobre lo dificil que es romper un paradigma. El segundo supongo que tratará de Lister y el tercero y último acerca de Pasteur y Koch.

Semmelweis

Cuando se trata la historia de Ignacio Felipe Semmelweis (1818-1865) veo algunas cosas que no me cuadran. Por una parte se le da mucha importancia cuando sólo a posteriori fue una persona cuyo descubrimiento fue reconocido. Por otra parte, en las biografías habituales de este médico se tiene como detalle menor su origen húngaro cuando el descubrimiento lo hace en Viena. Precisamente uno de los delitos de Semmelweis fue su origen húngaro. Lo trágico de esta historia es que de haber nacido austríaco se podrían haber salvado más vidas, porque la historia que os voy a contar, como en una novela de Jane Austen, habla de prejuicio y orgullo.

Hospital General de Viena en 1784 (posteriormente se le añadió la "torre de los locos" o Narrenturm).
Ignacio Felipe había comenzado a estudiar Derecho pero decidió hacer algo productivo con su vida y se cambió a Medicina. Una vez licenciado trató de especializarse en Medicina Interna y nuevamente decidió hacer algo todavía más productivo con su vida y finalmente se doctoró en Obstetricia.

Comenzó a trabajar como asistente del famoso nacionalista austríaco, el doctor Klein, y pese a sus roces con su jefe logró entablar amistad con algunos de los médicos más reconocidos de Viena: Fernado von Hebra (padre de la dermatología), Carlos von Rokitansky y José Skoda (inventor de la diagnosis por percusión). Nota curiosa: ninguno de estos amigos suyos era austríaco. Seguimos.

A mediados del XIX los servicios de maternidad de los hospitales servían para impedir que las madres de pocos recursos mataran a sus niños en oscuros callejones. Debemos tener en cuenta que las familias con recursos tenían a sus hijos en sus casas y eran visitadas por médicos. Los hospitales no tenían exactamente un fin médico sino más bien un fin educativo y de lo que hoy llamaríamos asistencia social.

A treatise on the epidemic puerperal fever of Aberdeen (1795).
En el ala de maternidad del Hospital General de Viena había dos clínicas. La "primera clínica" era en la que los doctores acompañados por sus alumnos hacían sus rondas. en la "segunda clínica" se entrenaban las comadronas. Ambas clínicas eran independientes y estaban incomunicadas.

Una extraña diferencia

Un hecho conocido por todos (y sobre todo por las madres de pocos recursos) era que la tasa de mortalidad en la primera clínica era muy superior a la tasa de mortalidad de la segunda clínica. Ambas clínicas admitían mujeres en días alternos y sólo se formaban colas en la puerta los días de admisión a la segunda clínica.

De acuerdo a las ideas generalmente aceptadas en la década de 1840 —Teoría miasmática de la enfermedad—, en las dos clínicas tenía que producirse el mismo número de muertes. Ya desde finales del XVIII existía cierta noción de la relación que había entre sepsis, contaminación, infección, fiebre y muerte. Pero eran palos de ciego. Los lugares infectados eran limpiados con fuego y la gente que sufría fiebres era sangrada de acuerdo a la vieja tradición de la teoría de los humores. Por lo que sabemos, no pocos médicos sin comunicarse con sus colegas utilizaban métodos diferentes. El problema es que las revistas médicas eran un invento relativamente reciente y el prestigio de los grandes médicos, como sucedía en otras facetas de la ciencia, no podía ser discutido.

Semmelweis se preguntó por las causas de la diferencia en la tasa de mortalidad entre las dos clínicas y se puso a hacer algo loquísimo: ir al archivo del hospital y calcular una serie histórica de las tasas de mortalidad. Su investigación descubrió que de 1841 a 1846 la mortalidad de la primera clínica estaba entre el 15% y el 7%, mientras que la mortalidad en la segunda clínica estaba entre el 2% y el 6%. Con razón algunas mujeres imploraban no ser ingresadas en la primera clínica.


Con los datos en la mano entro en el despacho del doctor Klein. Si esto fuera una película de Disney Klein reconocería inmediatamente los datos, y trataría de ver qué diferencia existe entre las dos clínicas. Pero esto no es una película de Disney —y aviso que no tiene final feliz—, el doctor simplemente le recuerda a Ignacio que las enfermedades tienen un origen epidémico y que los datos que se observan en la primera clínica vienen y van como siempre sucedió en todas las epidemias conocidas.

Pero Semmelweis no se quedó contento con la respuesta: hasta las mujeres que parían en la calle sobrevivían más que las de la primera clínica. Al principio pensó que tal vez la cantidad de personas que realizaban exploraciones a las mujeres era la causa de la enfermedad, pero en la segunda clínica había más matronas que estudiantes en la primera. Después pensó que quizá el clima tenía algo que ver, pero al temperatura en los dos pabellones era la misma. Incluso hizo que las embarazadas parieran en posición lateral igual que hacían con las matronas. Tampoco eso funcionó.

Ante su insistencia el doctor Klein llegó a culpar a los estudiantes no austríacos de causar las infecciones responsables de las fiebres y finalmente de las muertes de mujeres. Pero tenía que haber otra causa.

La luz

De manera fortuita se enteró de la desgraciada muerte de su colega el doctor Jakob Kolletschka. Al parecer, Kolletschka fue cortado por el bisturí de un estudiante mientras realizaba una autopsia. El resultado de la autopsia del doctor Kolletschka mostraba que la causa de la muerte era exactamente la misma que la de las mujeres de la maternidad. ¿Cómo era posible que embarazadas con fiebre puerperal murieran por la misma razón que un médico cortado durante una autopsia?

...la noción de identidad de este mal con la infección puerperal de la que morían las parturientas se impuso tan bruscamente en mi espíritu, con una claridad tan deslumbradora, que desde entonces dejé de buscar por otros sitios.

Y es que Semmelweis había pasado por alto un detalle. Los estudiantes que observaban a las mujeres de la primera clínica, lo hacían después de ir a clase de anatomía forense. Nuestro héroe de infeliz final, sin saber lo que es el estreptococo y en ausencia de una teoría microbiana de la enfermedad, simplemente por observación llegó a la correcta —y mal explicada— conclusión de que la materia cadavérica que se transportaba en las manos era causa de contaminación y fiebre en las mujeres. Desde luego que daba palos de ciego, pero por pura observación se iba acercando a algo. Un día, antes de las rondas en la primera clínica, colocó un cartel en la puerta advirtiendo que nadie pasara sin lavarse antes las manos en la palangana dispuesta al efecto. Semmelweis dispuso de una jarra de agua clorada (el primer antiséptico útil de la medicina moderna) y ante los desplantes de los alumnos se tuvo que asegurar personalmente de que todos ellos se lavaran a conciencia.


Después de las primeras semanas, la tasa de mortalidad se igualó con la segunda clínica. Pero durante el tiempo en que obligaba a la gente asquerosa a lavarse recibió numerosas presiones. Simplemente era inaudito e inaceptable que un caballero honorable pudiera contagiar ninguna enfermedad. Hubo una ocasión en la que después de lavarse todo el mundo, la primera mujer a explorar estaba infectada y después el resto también se infectó y murió.

Ahí fue donde Semmelweis aprendió que no se trataba tan solo de que los muertos podían infectar a los vivos, sino que entre los vivos también se producían infecciones. Mediante prueba y error llegó a esta conclusión y se propuso hacer que entre exploración y exploración todo el mundo se lavara las manos. En cuestión de meses se llegó a alcanzar una mortalidad del 0%. Lo había logrado. Una nueva era de luz iluminaba el sombrío destino de miles de mujeres.

El amargo final

Y entonces, el 20 de marzo de 1849, lo despidieron por pesado. Y es que en el contexto de las revoluciones de 1848, la corte vienesa no podía seguir soportando que un médico húngaro diera mala fama a las prácticas médicas tradicionales austríacas. Doctores de todo el mundo se quejaban de las insinuaciones de Semmelweis y sólo sus amigos más cercanos (médicos bohemios y moravos) le apoyaron. Había algo más en juego que la supervivencia de unas mujeres de baja extracción social: era el renombre de las sociedades médicas austríacas el que estaba en entredicho.

Exiliado en Budapest, malvive como médico de fortuna hasta que es contratado por la Maternidad de San Roque. El choque que le produce ver que siguiendo sus consejos de higiene se elimina buena parte de la muerte que condenaba los centros médicos, pero que estos consejos no eran seguidos, acaba con su cordura. Aún le dará tiempo a escribir su famosa obra De la etiología, el concepto y la profilaxis de la fiebre puerperal. Que será ignorada por sus contemporáneos. Dicen que en sus últimos años pegaba carteles por las calles de Budapest recomendando a las embarazadas que no fueran a los hospitales a dar a luz. También empleó parte de su tiempo en escribir una serie de cartas a los médicos que le negaban su descubrimiento llamándoles asesinos.

¡Asesinos! Llamo yo a todos los que se oponen a las normas que he prescrito para evitar la fiebre puerperal. Contra ellos, me levanto como resuelto adversario, tal como debe uno alzarse contra los partidarios de un crimen. Para mí, no hay otra forma de tratarles que como asesinos. ¡Y todos los que tengan el corazón en su sitio pensarán como yo! No es necesario cerrar las salas de maternidad para que cesen los desastres que deploramos, sino que conviene echar a los tocólogos, ya que son ellos los que se comportan como auténticas epidemias.
Semmelweis, Carta abierta a todos los profesores de obstetricia (1862)

En un último acto de llamar la atención, durante una clase de anatomía se corta a propósito con el mismo bisturí con que cortaba un cadáver. Moriría a los pocos días de la misma septicemia que mató a millones de personas desde el origen del hombre hasta el descubrimiento de la asepsia.

Más:
  • Siglo XVIII:
    • A treatise on the epidemic puerperal fever of Aberdeen (1795) [PDF]
    • A treatise on the management of pregnant and lying in women: and the means of curing, but more especially of preventing the principal disorders to which they are liable; together with some new directions concerning the delivery of the child and placenta in natural births; illustrated with cases (1793) [PDF]
  • Contemporáneo a Semmelweis: Holmes, The Contagiousness of Puerperal Fever (1843).
  • Hoy "efecto Semmelweis" es sinónimo de la tendencia a rechazar la evidencia científica porque contradice las normas establecidas o los paradigmas comúnmente aceptados.
  • En alemán, la "Carta abierta" en la que pone a parir el paradigma de su época.

2 comentarios:

Melquiades Alvarez 09 octubre, 2014  

Creo recordar haber leído que llegaron a ingresarlo en un manicomio.
Que al intentar abandonar la consulta de su "colega" le retuvieron los celadores a golpes y murió de septicemia.
Leyendo de nuevo en su blog yo diría que esto último se hizo para no tener que reconocer que en efecto Semmelweis tenía razón.

Pablo Otero 10 octubre, 2014  

Fue ingresado pero salió del manicomio cuando estuvo mejor. Dudo que lo mataran porque murió en Budapest y tenía amigos influyentes.

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